Εναρξη :: Heartbeat

Όνομα

Επώνυμο

Ημερομηνία γέννησης

Αριθμός Τηλεφώνου

Email

Διεύθυνση

Προτιμότερος τρόπος επικοινωνίας

τηλ

sms

e-mail

viber

όνομα επαφής έκτακτης ανάγκης

Αριθμός Τηλεφώνου επαφής έκτακτης ανάγκης

Λόγος προσέλευσης / Τι σε έφερε στη θεραπεία τώρα;

Ποιοι είναι οι στόχοι σου για τις επόμενες 8-12 εβδομάδες;

Τρέχουσες διαγνώσεις / παθήσεις

Φάρμακα

Προηγούμενη ψυχοθεραπεία:

Ναι

Όχι

Χρήση ουσιών / Τσεκάρετε όσα ισχύουν

Αλκοόλ

Νικοτίνη

Ουσίες

Αν 'Ναι': Τι / Πότε

Συχνότητα χρήσης / ποσότητα

Κοιμάστε καλά;

Ναί

Όχι

Όχι πάντα

Είστε ευχαριστημένοι με το βάρος σας

Ναι

Όχι

Θα λέγατε ότι χειρίζεστε το θυμό σας;

Ναι

Όχι

Όχι πάντα

Έχετε σκέψεις αυτοβλάβης;

Ναι

Όχι

Σπάνια

Έχετε σκέψεις βλάβης άλλων

Ναι

Όχι

Σπάνια

Οικογενειακή κατασταση

Σε γάμο

Σε σχέση

Έχω ανήλικα/ο παιδιά/ι

Έχω ενήλικα/ο παιδιά/ι

Αριθμός παιδιών

Εργασία

Σπουδές

Υποστηρικτικό δίκτυο (άνθρωποι η ομάδες που με στηρίζουν)

Πως επιθυμείτε να κάνουμε τις συνεδρίες μας;

Δια ζώσης

Διαδικτυακά (zoom)

Καταλαβαίνω & συναινώ πως ότι μοιραζόμαστε είναι εμπιστευτικό / εξαιρέσεις: κίνδυνος για εμένα ή άλλον, δικαστικές εντολές

Συμφωνώ με τη χρήση των προσωπικών μου στοιχείων σε προωθητικές ενέργειες μάρκετινγκ

κόστος συνεδρίας Ε55 ή 40 εάν υπάρχει εποπτεία από το πανεπιστήμιο Θεσσαλίας με ανώνυμη μαγνητοφώνηση των συνεδριών (εκτός αν έχει συμφωνηθεί διαφορετικά)

Συμφωνηθείσα αμοιβή συνεδρίας

Συμφωνηθείσα ημέρα συνεδρίας

Δευτέρα

Τρίτη

Τετάρτη

Πέμπτη

Παρασκευή

Σάββατο

Κυριακή

Συμφωνηθείσα ώρα συνεδρίας

Διάρκεια συνεδρίας: 45-55 λεπτά

Τρόπος πληρωμής: IBAN / μετρητά / POS / IRIS μετά τη συνεδρία

Ακυρώσεις: Δωρεάν μέχρι 24 ώρες πριν / με χρέωση 50% αν γίνει αργότερα από 24 ώρες πριν

Επικοινωνία εκτός συνεδριών: μικρά πρακτικά θέματα μέσω sms/e-mail, οχι θεραπεία ή εκπαίδευση / Σε κρίση καλέστε 166 ή πλησιέστερη μονάδα υγείας

ΕΑΝ ΕΙΣΤΕ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΟΠΤΕΙΑΣ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΟΦΩΝΗΜΕΝΕΣ ΣΥΝΕΔΡΙΕΣ - Σκοπός της Μαγνητοφώνησης: Ο σκοπός είναι πιστοποίηση του θεραπευτή, καθώς στη βάση της εκάστοτε συνεδρίας γίνεται η προετοιμασία των επόμενων συνεδριών, σε συνεργασία με τον επόπτη από το Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας.

Η συμμετοχή στις συνεδρίες είναι εθελοντική. Είμαι ελεύθερος/η να διακόψω τη συμμετοχή σας όποτε το επιθυμώ.

Θα τηρηθούν όλοι οι κανόνες εμπιστευτικότητας, ηθικής και επιστημονικής δεοντολογίας, όπως προβλέπονται στον Κώδικα Δεοντολογίας του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας.

ΑΝ ΙΣΧΥΕΙ - Διάβασα το έντυπο, κατανοώ τις διαδικασίες που ακολουθούνται και συναινώ να συμμετάσχω σε συνεδρίες που μαγνητοφωνούνται.

Με την υποβολή της φόρμας δηλώνω ότι έχω διαβάσει και συμφωνώ με τα παραπάνω

Ημερομηνία

Φόρμα Έναρξης θεραπείας-εκπαίδευσης